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カルテの開示

診療記録(カルテ)等の開示を
希望される方へ

当院では、診療記録(カルテ)等の開示を下記のとおり受け付けております。
ご希望の方は、必要書類を準備されて、お申し込みください。

1. 開示申請することができる方

原則として患者さん本人に限ります。
ただし以下に該当する方は患者さんに代わって診療情報の提供を求めることができます。

  • 本人の法定代理人
  • 患者さんが未成年(18歳未満)である場合に、その親権者又は後見人
  • 患者さん本人が選定した弁護士、親族及びこれに準ずる者
  • 患者さんが開示を請求する意志能力を欠く場合において、患者さんの配偶者又は直系血族が選任した弁護士、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者
  • 遺族(患者さんの配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む)

2. 開示申請にあたって必要な書類等

診療録等の開示申請をされる方は下記の書類をご用意ください。
注:下記よりダウンロードし印刷してください。

請求者 必要な書類等
患者さん本人
  • 身分証明書(※1)
  • 当院所定の診療録(カルテ)開示請求書
法定代理人
親権者・後見人
弁護士
親族
これに準ずる者
  • 診療録開示請求書
  • 患者さん本人の身分証明書
  • 請求者の身分証明書
    (請求者が弁護士の場合、弁護士資格証明書)
  • 患者さん本人との関係性が明示されている書類
    (住民票、戸籍謄本・抄本等)
  • 代理人選任書
保険会社
  • 診療録開示請求書
    (診療録等が必要な場合のみ。画像データのみの場合は必要なし)
  • 担当者名刺
  • 委任状又は同意書
遺族
  • 当院以外で死亡された場合には、死亡の事実が確認できる書類
    (住民票、戸籍謄本、死亡診断書等)
  • 遺族の身分証明書
  • 患者さんとの続柄が明示されている書類
(※1)運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・住民票等本人であることを証明できる書類(以下、身分証明書という場合同じ書類を指します)

3. 開示の対象となる診療記録の範囲

開示の対象は、診療録(医師記録)、処方記録、手術記録、検査結果(検体・生理等)、画像データ、診療情報提供書(当院から発行したものに限る)、退院時サマリーです。
※法定保存年数(診療録5年)を超えたものについては、破棄済で存在しないものがあります。
※上記以外のものについてはご相談ください。

4. 申し込み方法

窓口
  • 受付、ホームページ内にあります「診療録開示請求書」にご記入の上、必要な書類をお持ちになり、受付へ提出してください。
  • 受付時間:月~金(祝日を除く)9:00~16:30
  • 開示の準備ができましたら、「診療録開示請求書」に記載されています連絡先にご連絡します。来院時、下記費用をお支払いの上、お受け取りください。
郵送
  • ホームページ内にあります「診療録開示請求書」をダウンロードしていただき、ご記入の上必要な書類とあわせて下記の「お問い合わせ先」までお送りください。
  • 開示の準備ができましたら、「請求書」をお送りしますのでお振り込みください。当院にて振込確認ができ次第、開示資料を郵送いたします。
  • 振込手数料は開示請求者負担となります。
  • 郵送の場合、別途郵送料が必要となります。
お問い合わせ先 〒811-3423
福岡県宗像市野坂2650
医療法人庄正会 蜂須賀病院
医事課 診療録開示担当
電話: 0940-36-3636
FAX: 0940-36-3631

5. 開示までの期間について

当院が「診療録開示請求書」を受理した日より2~3週間程度要します。
あらかじめご了承ください。

6. 開示ができない場合

次のいずれかに該当する場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。

  • 第三者の利益を害するおそれがあるとき
  • 開示請求者に、診療記録の開示を求める資格がないと判断されたとき
  • 当院所定の保存期間が過ぎ、廃棄されているとき
  • その他の開示を不当とする事由があると病院長がみとめる場合

診療記録開示に要する料金表

1. 診療記録開示にかかる主な費用(消費税込み)

開示手数料(1請求につき) 紙カルテ:5,500円
電子カルテ:3,300円
診療記録の複写 診療録:22円(1枚)
レントゲン、CT等の画像データ(DVD)
(※当院で撮影されたものに限る)
DVD:2,200円(1枚)
印画紙:220円(1枚)
画像データのみの開示 DVD:2,200円(開示手数料込み)
不存在証明書
※申請した診療記録が存在しないことを証明する文書
1,100円

2. その他

送料(郵送を希望される方) 実費もしくは着払い

2024.9.21 蜂須賀病院

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